Consenso de tratamento da Hepatite C 2015 da EASL

29/04/2015 

Parte 1 - Tratamentos dos GENÓTIPOS 1 ao 6

Semana passada, durante o 50 Congresso de Fígado - EASL 2015 - foram apresentadas as recomendações de consenso para tratamento da hepatite C na Europa.

É necessário lembrar que não todos os medicamentos estão disponíveis em todos os países, por tanto, as recomendações devem ser interpretadas e adequadas a realidade de cada país, inclusive utilizando interferon peguilado.

Este texto é um resumo sem nenhuma interpretação ou comentário da minha parte. A parte 1 trata do tratamento dos GENÓTIPOs 1 ao 6. A parte 2 estarei divulgando na próxima semana na qual estarei colocando sobre os tratamentos dos grupos especiais e o monitoramento dos pacientes.

O texto completo do consenso de tratamento do EASL, em inglês, é encontrado em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf 

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO

* O objetivo da terapia é conseguir a cura da hepatite C para prevenir a cirrose hepática, descompensação da cirrose, câncer de fígado, manifestações extra-hepáticas graves e morte.

* O sucesso do tratamento é o vírus ficar indetectável utilizando um teste sensível (menos de 15 UI / ml), nas 12 semanas ou 24 semanas após o fim do tratamento.

* Em pacientes com fibrose avançada e cirrose, a erradicação do vírus reduz a taxa de descompensação e vai reduzir, embora não abolir, o risco de câncer de fígado.

* Em pacientes com cirrose descompensada, a erradicação do vírus da hepatite C poderá evitar a necessidade de transplante de fígado. 

ANTES DO TRATAMENTO

* Antes de indicar o tratamento deve se estabelecer o nexo de causalidade entre a infecção pelo vírus da hepatite C e a doença hepática. Outros fatores podem ser os responsáveis pelo dano hepático e não somente a hepatite C.

* Existindo comorbidades para a progressão da doença hepática medidas corretivas adequadas devem ser adotadas para o tratamento dessas condições.

* A gravidade da doença hepática deve ser avaliada antes do tratamento. A identificação de pacientes com cirrose é de particular importância, já que seu prognóstico é alterado e seu regime de tratamento deve ser adaptado a cada caso especifico.

* A Fibrose pode ser avaliada por métodos não-invasivos, reservando a biópsia hepática para casos em que há incerteza ou potenciais etiologias adicionais.

* A detecção de RNA do vírus e a carga viral deve ser feita por testes sensíveis com um limite inferior de detecção menor de15 UI / ml.

* O genótipo do vírus e no caso do genótipo 1 o subtipo (1a / 1b) devem ser avaliados antes do início do tratamento para determinar a escolha do tratamento.

* O teste IL28B não tem nenhum papel na indicação para o tratamento da hepatite C com os medicamentos orais livres de interferon. 

QUEM DEVE SER TRATADO

* Todos os infectados sem tratamento prévio e os não respondedores a um tratamento anterior com doença hepática crônica compensada ou descompensada devem ser considerados para receber o tratamento.

* O tratamento deve ser priorizado para pacientes com fibrose significativa ou cirrose (METAVIR F3 - F4).

* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B e C) devem ser urgentemente tratados com um regime de livre de interferon.

* O tratamento deve ser priorizado independentemente do estágio de fibrose em pacientes coinfectados com HIV ou HBV, pacientes aguardando transplante de fígado ou pós-transplante hepático, os pacientes com manifestações extra-hepáticas clinicamente significativas (por exemplo, vasculite sintomática associada à crioglobulinemia mista relacionada com a hepatite C, HCV-imune nefropatia e complicações relacionadas com linfoma não-Hodgkin de células B), e pacientes com fadiga debilitante.

* O tratamento deve ser priorizado independentemente do estágio de fibrose para os indivíduos com alto risco de transmitir a hepatite C, incluindo usuários de drogas injetáveis ativos, homens que fazem sexo com homens com práticas sexuais de alto risco, as mulheres em idade fértil que desejam engravidar, pacientes em hemodiálise, e indivíduos privados da liberdade.

* O tratamento pode ser justificado de ser realizado em pacientes com fibrose moderada (METAVIR score F2).

* Em pacientes sem fibrose ou com doença leve (METAVIR F0-F1) e nenhuma das manifestações extra-hepáticas acima mencionadas, a indicação de tratamento deve ser considerada de forma individualizada.

* O tratamento não é recomendado em pacientes com expectativa de vida limitada, devido à presença de comorbidades não relacionadas ao fígado. 

CONTRA-INDICACOES AO TRATAMENTO

* Tratamento com interferon e ribavirina e absolutamente contraindicado nos seguintes grupos de doentes: depressão descontrolada, psicose ou epilepsia; mulheres grávidas ou casais que não querem cumprir contracepção adequada; doenças graves simultâneas e comorbidades, incluindo doenças da retina, doença autoimune da tireoide; e doença hepática descompensada.

* O uso do interferon não é recomendado em pacientes com contagem absoluta de neutrófilos inferior a 1500 / mm3 e / ou plaquetas 69.000 / mm3. O tratamento de pacientes com doença hepática avançada, cujos parâmetros estão fora das recomendações pode ser viável em centros experientes sob monitorização cuidadosa e consentimento informado.

* Com base no conhecimento existente, não há contraindicações absolutas para os medicamentos orais livres de interferon aprovados na Europa em 2015. É necessário ter cuidado com o uso de sofosbuvir em doentes com insuficiência renal grave, pois o efeito da insuficiência renal na depuração de metabólitos derivados de sofosbuvir ainda está sendo investigada. A combinação de paritaprevir potenciado com ritonavir, ombitasvir e dasabuvir está passando por avaliação em pacientes com Child-Pugh B cirrose descompensada e está contraindicado em pacientes com Child-Pugh C com cirrose descompensada. Estudos estão em andamento para avaliar a farmacocinética e segurança do simeprevir na cirrose descompensada. 

MEDICAMENTOS APROVADOS NA EUROPA

1. Interferon peguilado-alfa 2a injetável contendo 180, 135 ou 90 G de pegIFN-a2a em injeção subcutânea uma vez por semana de 180 ug (ou menos, se a redução da dose necessária).

2. Interferon peguilado-alfa 2b injetável contendo 50 ug por 0,5 mL de injeção subcutânea uma vez por semana de 1,5 ug / pegIFN-a2b kg (ou menos, se a redução da dose necessária).

3. Cápsulas de ribavirina, contendo 200 mg de ribavirina. Duas cápsulas de manhã e 3 à noite se o peso corporal abaixo de 75 kg ou 3 de manhã e 3 à noite se o peso corporal for superior aos 75 kg.

4. Capsulas de sofosbuvir contendo 400 mg de sofosbuvir Um comprimido uma vez ao dia (de manhã).

5. Cápsulas de simeprevir contendo 150 mg de simeprevir Uma cápsula uma vez ao dia (manhã).

6. Capsulas de daclatasvir contendo 30 ou 60 mg de daclatasvir Um comprimido uma vez pao dia (de manhã).

7. Capsulas de sofosbuvir / ledipasvir contendo 400 mg de sofosbuvir e 90 mg de ledipasvir um comprimido uma vez ao dia (manhã).

8. Capsulas de paritaprevir / ombitasvir / comprimidos contendo 75 mg de paritaprevir, 12,5 mg dois comprimidos uma vez por dia (de manhã) e ritonavir ombitasvir com 50 mg de ritonavir.

9. Capsulas de dasabuvir contendo 250 mg de dasabuvir Um comprimido duas vezes ao dia (manhã e noite). 

CUIDADOS A TOMAR DURANTE O TRATAMENTO

* Numerosas e complexas interações medicamentosas são possíveis com os medicamentos orais livres de interferon. Regras rígidas devem, portanto, ser aplicadas pelo médico antes de indicar o tratamento. Como os dados se atualizam rapidamente, as orientaçoes para as contra-indicações e ajuste de dose pode ser encontradas em www.hep-druginteractions.org onde são atualizadas regularmente. IMPORTANTE: Antes de iniciar o tratamento consulte sempre o site.

* Tratamentos baseados em cobicistat, efavirenz, nevirapina, etravirina, ritonavir e qualquer inibidor da protease do HIV, impulsionadas ou não por ritonavir, não sao recomendados em pacientes infectados pelo HIV que recebem simeprevir.

* A dose diária daclatasvir deve ser ajustada para 30 mg por dia em doentes infectados pelo HIV que recebem atazanavir / ritonavir e 90 mg diários em recebem efavirenz.

* Nenhuma interação droga-droga tem sido relatada entre sofosbuvir e medicamentos anti-retrovirais.

* A combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir pode ser usado com todos os anti-retrovirais. No entanto, este regime não deve ser usado com a combinação de tenofovir / emtricitabina com atazanavir / ritonavir, darunavir / ritonavir, lopinavir / ritonavir ou elvitegravir / cobicistat quando possível, ou usado com precaução com monitorização frequente da funcao renal.

* A combinação com ritonavir paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir não deve ser usado com efavirenz, etravirina ou nevirapina, e rilpivirina devendo ser usado com precaução com monitorização de ECG de repetição. Atazanavir e darunavir deve ser tomado sem inibidores de protease ritonavir e outros são contra-indicados com esta combinação. Elvitegravir / cobicistat não deve ser utilizado com este esquema devido ao efeito de reforço adicional.

* As indicações para o tratamento da hepatite C em co-infectados pelo HIV são idênticas as recomendadas para monoinfectados com hepatite C.

* Apesar dos custos os tratamentos orais livres de interferon são as melhores opções quando disponíveis para tratamento dos mono-infectados e em pacientes co-infectados sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) ou descompensada (Child-Pugh B ou C), devido à sua eficácia virológica, facilidade de utilização e tolerabilidade.

* Os mesmos regimes de tratamento livre de IFN podem ser utilizados em co-infectados com resultados idênticos aos obtidos pelos monoinfectados.

* IMPORTANTE: Consulte a TABELA 4 sobre as interações medicamentosas dos medicamentos orais com os medicamentos antirretrovirais, na página 8 das recomendações, em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf

* Na mesma página se encontram as TABELAS 4C, 4E e 4D com as interações medicamentosas com medicamentos de uso geral, como os medicamentos para colesterol, para o coração e para tratamento da ansiedade. A TABELA 4F é sobre os imunossupressores. 

TRATAMENTOS

IMPORTANTE: Consulte os QUADROS 5 e 6 os quais mostram quais medicamentos utilizar em cada situação, emhttps://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 1

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina em função do peso (1.000 mg para aqueles com menos de 75 kg ou 1.200 mg para os com mais de 75 kg, e uma capsula ao dia de sofosbuvir de 400 mg, com duração do tratamento de 12 semanas).

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 2 - Com interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina em função do peso (1.000 mg para aqueles com menos de 75 kg ou 1.200 mg para os com mais de 75 kg, e uma capsula ao dia de simeprevir de 150 mg, com duração do tratamento de 12 semanas).

Esta combinação não é recomendada em pacientes infectados com o subtipo 1a que tenham o Q80K detectável na sequência de protease NS3 no início do estudo, avaliada por sequenciamento.

Simeprevir deve ser administrado durante 12 semanas em combinação com interferon peguilado e ribavirina. A partir da semana 12 o interferon peguilado e a ribavirina devem ser administrado (sem simeprevir) por mais 12 semanas (duração total de 24 semanas de tratamento) em doentes sem tratamento prévio e recidivantes a um tratamento anterior, incluindo pacientes com cirrose hepática, e por mais 36 semanas (duração total do tratamento 48 semanas) em respondedores parciais e nulos a um tratamento anterior, incluindo doentes com cirrose.

A carga viral deve ser monitorada durante o tratamento. O tratamento deve ser interrompido se a carga viral e superior a25 UI / ml na semana 4 de tratamento, ou ainda, nas12 e 24 semanas. 

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratado com a combinação de dose fixa de sofosbuvir (400 mg) e ledipasvir (90 mg) em um único comprimido administrado uma vez por dia, sem interferon.

Pacientes sem cirrose, incluindo doentes sem tratamento prévio e com tratamento anterior sem sucesso, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas sem ribavirina.

O tratamento pode ser encurtado para oito semanas em pacientes nunca antes tratados, sem cirrose, ou se carga viral é inferior a 6 milhões (6,8 Log) UI / ml. Isto deve ser feito com precaução, especialmente em pacientes com fibrose F3, enquanto se aguardam maiores resultados da vida real de que 8 semanas de tratamento são suficientes para alcançar altas taxas de resposta virológica sustentada.

Os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento prévio e em retratamento, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas com ribavirina à base de peso diário (1.000 mg em pacientes com menos de75 kg ou 1.200 mg em pacientes com mais de75 kg.

Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem ribavirina.

O tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser prolongada para 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose compensada e com prognostico negativo de resposta, tais como a contagem de plaquetas inferior a 75.000.

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 4 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos uma vez por dia com alimentos), e dasabuvir (250 mg) (um comprimido duas vezes por dia).

Infectados pelo subtipo 1b sem cirrose devem receber esta combinação por 12 semanas sem ribavirina.

Infectados pelo subtipo 1b com cirrose devem receber esta combinação por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Infectados com o subtipo 1a sem cirrose devem receber esta combinação por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Os pacientes infectados com o subtipo 1a com cirrose devem receber esta combinação por 24 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 5 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de uma capsula de sofosbuvir por dia (400 mg) e uma de simeprevir ao dia (150 mg) durante 12 semanas.

Nos infectados com cirrose deve ser acrescentada ribavirina diária à base do peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, estender a duração do tratamento para 24 semanas deve ser considerada.

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 6 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de uma capsula de sofosbuvir por dia (400 mg) e uma de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Nos infectados com cirrose deve ser acrescentada ribavirina diária à base do peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, estender a duração do tratamento para 24 semanas deve ser considerada. 

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 2

A melhor opção de tratamento de primeira linha para pacientes infectados com o genótipo 2 é o tratamento sem interferon combinando sofosbuvir e ribavirina. Outras opções podem ser úteis para o pequeno número de pacientes que falham neste regime. Em contextos onde essas opções não estão disponíveis, a combinação de interferon peguilado e ribavirina continua a ser aceitável, de acordo com diretrizes de prática clínica EASL publicados anteriormente.

* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 1 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 2 devem ser tratados com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) e uma capsula ao dia de sofosbuvir (400 mg) por 12 semanas.

O tratamento deve ser prolongado até 16 ou 20 semanas em pacientes com cirrose, especialmente se eles são não respondedores a um tratamento anterior.

* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 2 - Sem interferon

infectados com cirrose e / ou não respondedores a um tratamento anterior devem ser tratados com Interferon peguilado uma vez a semana e ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.

* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Pacientes com cirrose e / ou tratamento prévio pode ser tratados sem interferon com uma combinação de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas. 

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 3

* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com HCV genótipo 3 podem ser tratados com uma combinação de interferon peguilado semanal, ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.

Esta combinação é uma opção valiosa em pacientes que não conseguiram alcançar a resposta sustentada após o tratamento com sofosbuvir mais ribavirina.

* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 2 - Com interferon

Infectados com o genótipo 3 podem ser tratados com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 24 semanas.

Esta terapia é abaixo do ideal em pacientes cirróticos não respondedores a um tratamento anterior e em pacientes que não conseguiram alcançar a resposta sustentada após tratamento com sofosbuvir mais ribavirina, devendo ser oferecida uma opção de tratamento alternativo.

* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 3 - Com interferon

Infectados com o genótipo 3 sem cirrose podem ser tratados sem interferon com uma combinação de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Pacientes nunca antes tratados e não respondedores a um tratamento anterior infectados com o genótipo 3 com cirrose devem receber esta associação junto com a ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) durante 24 semanas, enquanto se aguardam mais dados comparando 12 semanas com ribavirina e 24 semanas, com e sem ribavirina nesta população de pacientes. 

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 4

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados com uma combinação de interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 2 - Com interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratado com uma combinação de interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e uma capsula de simeprevir ao dia (150 mg).

Simeprevir deve ser administrado durante 12 semanas em combinação com o interferon peguilado e a ribavirina. O interferon peguilado e a ribavirina deve então ser administrada isoladamente durante mais 12 semanas (duração total do tratamento de 24 semanas) em doentes sem tratamento prévio e recidivantes a um tratamento anterior, e nos infectados com cirrose, um adicional de 36 semanas (duração total do tratamento 48 semanas) em respondedores parciais e respondedores nulos no tratamento anterior, incluindo doentes com cirrose.

A carga viral deve ser monitorada durante o tratamento. O tratamento deve ser interrompido se a carga viral for superior a 25 UI / ml na semana 4 de tratamento, ou nas semanas 12 ou 24.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com a combinação de dose fixa de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de ledipasvir ao dia (90 mg) ou em um único comprimido (utilizando o Harvoni®) administrado uma vez por dia.

Pacientes sem cirrose, incluindo os nunca antes tratados e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento anterior e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, o tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser prolongada até 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose compensada e prognósticos negativos de resposta, tais como a contagem de plaquetas inferior a 75.000 mL.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 4 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 sem cirrose podem ser tratados sem interferon utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos, uma vez por dia com alimentos), durante 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), sem dasabuvir.

Infectados com o genótipo 4 com cirrose devem ser tratados sem interferon utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos, uma vez por dia com alimentos), para 24 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), sem dasabuvir, na pendência de dados.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 5 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de simeprevir ao dia (150 mg), durante 12 semanas.

Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em pacientes com cirrose.

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a duração do tratamento em 24 semanas deve ser considerada.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 6 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em doentes com cirrose.

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a duração do tratamento em 24 semanas deve ser considerada. 

- TRATAMENTO DOS GENÓTIPOS 5 e 6

* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados com uma combinação de semanal interferon peguilado, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e uma capsula de sofosbuvir ao dia(400 mg) durante 12 semanas.

* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 2 - Sem interferon

Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados sem interferon com a combinação de dose fixa de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de ledipasvir ao dia (90 mg) ou em um único comprimido (utilizando o Harvoni®) administrado uma vez por dia.

Pacientes sem cirrose, incluindo doentes sem um tratamento anterior e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento anterior e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, o tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser prolongada até 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose compensada e prognósticos negativos de resposta, tais como a contagem de plaquetas inferior a 75.000/ mL.

* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados sem interferon com a combinação de dose fixa de uma capsula de sofosbuvir ao dia (400 mg) e uma capsula de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em doentes com cirrose.

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a duração do tratamento de 24 semanas deve ser considerada. 

Fonte: Carlos Varaldo
hepato@hepato.com
www.hepato.com 

Novo medicamento para tratamento da hepatite C é aprovado pela Anvisa

22 de abril de 2015

Foi publicado no Diário Oficial da União, desta quarta-feira (22/04), o registro do Viekira Pak (ombitasvir, veruprevir, ritonavir, dasabuvir). Este é o quarto medicamento novo para o tratamento da Hepatite C registrado pela Anvisa em 2015.

O produto passa a integrar a lista de medicamentos inovadores – também composta pelo Daklinza® (daclatasvir), Olysio® (simeprevir) e Sovaldi® (sofosbuvir) – que tiveram processos de análise de registros priorizados pela Agência a pedido do Ministério da Saúde.

Durante a avaliação, todas as etapas para o registro de um medicamento no país, como análise da tecnologia farmacêutica, de eficácia e de segurança, foram cuidadosamente mantidas.

O medicamento Viekira Pak foi aprovado pela Anvisa na forma farmacêutica comprimido revestido, sendo constituído por  comprimidos revestidos de ombitasvir (12,5 mg), veruprevir (75 mg) e ritonavir (50 mg) associados e comprimidos revestidos de dasabuvir, na concentração de 250 mg.

Tempo

O tempo transcorrido após  a priorização da análise do  registro do medicamento Viekira Pak foi de 4 (quatro) meses. O prazo demonstra, mais uma vez, a importância dada pela Anvisa para a avaliação de medicamentos  priorizados, uma vez que se trata de nova opção terapêutica  que possibilitará  benefícios aos pacientes com diagnóstico de Hepatite C.

                                                                                                        

FONTE: http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/anvisa+portal/anvisa/sala+de+imprensa/menu+-+noticias+anos/2015/novo+medicamento+para+tratamento+da+hepatite+c+e+aprovado+pela+anvisa+1

Primeiros comentários desde Viena do Congresso Internacional de Fígado "EASL 2015"

22/04/2015 

Hoje no primeiro dia do congresso o clima é de expectativas na esperança de conhecer as últimas novidades de uma serie de pesquisas de novos medicamentos para as hepatites B e C, para esteatoses, tratamento do câncer no fígado, avaliação da fibrose por métodos não invasivos e para tratamentos da fibrose, assim, como dados dos resultados na vida real dos medicamentos orais livres de interferon já aprovados e que estão sendo utilizados em vários países já tendo resultados de mais de trezentos mil infectados tratados. Será que realmente são tão bons quanto anunciado?

Agora que na hepatite C a possibilidade de cura é superior aos 90% dos tratados com os novos medicamentos o preço passará a ser a questão principal. Por enquanto o alto custo do tratamento limita o uso aos pacientes mais graves, mas é necessário passar a se atender todos os infectados.

Por isso, a saúde pública passou a ser um assunto em destaque no Congresso e nossa pesquisa sobre estigma e discriminação foi aceita para ser mostrada nesse segmento de saúde pública. A Voz do Paciente esta presente no congresso!

Durante a reunião estarão sendo publicados as novas diretrizes (consenso) do EASL para tratamento da hepatite C.

Entre as apresentações de novos medicamentos teremos dados da Janssen com os inibidores de proteases AL-335 e AL-516. Também apresentarão resultados finais dos estudos OPTIMIST-1, OPTIMIST-2 e COSMOS e, resultados da fase 2 dos estudos IMPACT e SATURN. Esperamos ver alguma coisa dos estudos SONET e OSIRIS.

Merck (MSD) estará mostrando dados das fases 2 e 3 da combinação dos medicamentos grazoprevir e elbasvir, estudo que recebeu tramite rápido pelo FDA.

Abbvie estará apresentando novos dados dos medicamentos Viekirax® e Exviera® (ombitasvir / paritaprevir / ritonavir / dasabuvir) para tratamento dos genótipos 1 e 4 além de dados iniciais de um estudo de uma ribavirina que seria utilizada com somente um comprimido ao dia. Ainda são aguardados dados de um estudo feito com pacientes com cirrose não respondedores a um tratamento anterior, que obteve a cura de 99% dos pacientes.

Bristol (BMS) apresentará os dados finais de fase 3 do estudo ALLY-3 para o genótipo 3.

Da Gilead esperamos que sejam apresentados resultados do sofosbuvir, da combinação sofosbuvir com ledipasvir (estudo SIRIUS). Também são aguardados resultados da combinação do sofosbuvir com os medicamentos GS9857 e GS5816.

Roche apresentará resultados do estudo HERMES na hepatite B.

Bom, terei cinco dias de muito trabalho. Não acredito que seja possível escrever alguma matéria durante o congresso para não perder apresentações, mas como já é tradicional na semana seguinte, já no Brasil, estarei analisando e redigindo diversas matérias sobre as novidades. 

Fonte: Carlos Varaldo
hepato@hepato.com
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Esclarecendo sobre a aprovação dos medicamentos na ANVISA

 17/04/2015

Toda questão tem dois lados (provérbio Português)

O acontecido com a aprovação dos medicamentos para tratamento da hepatite C foi um excelente aprendizado para todos os envolvidos. ANVISA, empresas farmacêuticas, ministério da saúde, pacientes e ONGs, todos, sem exceção, aprenderam que uma questão ou um problema sempre pode ter dois lados, isto é, duas interpretações diferentes. Vamos relembrar os fatos para tentar entender.

Incialmente Abbvie, em pleno direito, solicitou a ANVISA prioridade na analise e não obtendo resultado recorreu a Justiça para ter o mesmo direito que tinha sido outorgado a sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir. Em inicio de dezembro o Juiz concedeu a Liminar a qual foi aceita pela ANVISA e o medicamento passou a ser analisado em regime de prioridade, em igualdade com os outros medicamentos.

Passados três meses e faltando poucos dias para a aprovação do sofosbuvir ANVISA ficou preocupada caso a interpretação da Liminar poderia não permitir a aprovação do sofosbuvir até a aprovação do medicamento da Abbvie. ANVISA com medo de aprovar o medicamento e infringir uma determinação Judicial decidiu enviar seus procuradores para que o Juiz se posicionasse e esclarecesse o assunto.

Por ser público tomamos conhecimento na sexta-feira ao final do dia, quando imediatamente entrei em contato telefônico com a Abbvie sendo informado que nenhuma ação tinha sido tomada por eles desde a outorga da Liminar em dezembro.

Ficamos altamente preocupados, pois caso a ANVISA não aprovasse rapidamente o sofosbuvir perderíamos a oportunidade da CONITEC poder dar inicio a apreciação do protocolo para incorporação dos tratamentos no SUS, por isso era extremamente necessário desatar o imbróglio jurídico da interpretação do texto da Liminar e do recurso o mais rapidamente possível, o que evidentemente somente o Juiz da 14º Vara Federal o poderia fazer.

Para tal solicitamos aos infectados, que são os principais interessados na incorporação dos medicamentos, que escrevessem e-mails apelativos à 14ª Vara Federal e colocassem postagens no Facebook do TJ/DF, solicitando o esclarecimento da questão. Essas eram as armas que como sociedade civil se encontravam disponíveis.

Sem intenção, o envio de e-mails foi em tal número que o servidor da 14º Vara Federal travou, impedindo o Juiz de trabalhar por mais de 1 dia.

Mas finalmente, após a intervenção do TJ/DF e da Procuradoria do Ministério Público Federal o Juiz redigiu um Oficio relatando minuciosamente em ordem cronológica todo o acontecido, explicando que a Abbvie tinha solicitado equidade com os demais medicamentos para ter o mesmo processo de prioridade na analise de seu medicamento e, não solicitou a inviabilidade da aprovação de quaisquer outros antes do seu.

Resumindo, fica evidente que todo texto sempre pode ter duas interpretações diferentes criando confusões e discussões, mas finalmente todos os envolvidos ganharam não somente experiência, mas principalmente conhecimento de como funciona o sistema de analise da ANVISA para registro e aprovação dos medicamentos.

Entre mortos e feridos e apesar que a CONITEC não teve tempo para colocar a discussão do protocolo na reunião do dia 1º de abril, o atraso de 1 mês não é assim uma perda tão grande, pois certamente na reunião de maio o tema será discutido realizando a seguir a Consulta Pública para que todos possam opinar e dar sugestões, assim, certamente no final de junho ou mais tardar em julho os infectados já terão os medicamentos disponíveis no SUS.

Mas a luta continua. O medicamento da Abbvie continua a ser analisado em regime de prioridade no SUS e assim que estiver aprovado vamos querer que seja incorporado ao protocolo, pois será mais uma importante opção de tratamento na hepatite C, ocasião em que a sociedade civil deverá se mobilizar e lutar para que isso aconteça no menor espaço de tempo.

Um antigo dramaturgo Grego, Eurípides, escreveu 480 anos antes de Cristo, que em projetos conjuntos (quando todos se envolvem) existem mais chances de todos se beneficiarem, independente de que lado da questão se encontrem. Passados 2.500 anos é isso que está acontecendo e à metade do ano já vamos dispor de três medicamentos e outros, quando aprovados pela ANVISA, poderão ser incorporados ao tratamento no SUS.

Parabéns a todos e obrigado pelo rápido desfecho da questão.

Todos Juntos Podemos Vencer a Hepatite!

Carlos Varaldo
hepato@hepato.com
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Quem deve receber tratamento na hepatite C? - Os conceitos irão mudar rapidamente 13/04/2015

13/04/2015

Os consensos e protocolos do mundo todo indicam que o tratamento com os novos medicamentos orais livres de interferon devem ser utilizados inicialmente para tratar aqueles infectados com maior avanço do dano hepático (com fibrose F3 ou cirrose) e aqueles que por comorbidades diversas progridem muito mais aceleradamente, como o caso dos co-infectados com HIV/AIDS, com crioglobulina e outras situações.

Tal prioridade aos pacientes com doença avançada parece ser cruel, mas leva em consideração que não existem médicos especialistas para passar a tratar imediatamente todos os infectados e, ainda pior, com o elevado custo atual dos tratamentos os recursos seriam bilionários, fora de qualquer orçamento.

Tal situação considero eu, é transitória. Já em 2015 vamos ter cinco fabricantes de medicamentos (e outros tantos nos anos seguintes), assim, como sete ou mais fabricantes de genéricos o que inevitavelmente estará resultando em reduções de preços significativas.

Em relação a médicos especializados, com a chegada de tratamentos de somente 1 comprimido ao dia será possível capacitar rapidamente médicos generalistas, de atenção primaria, pelo menos para tratar aqueles pacientes considerados mais fáceis de tratar, os que apresentam somente fibrose mínima ou moderada, permanecendo os pacientes com cirrose e outras complicações com os especialistas.

Esses dois entraves que hoje existem e não permitem oferecer tratamento a todos os infectados serão em curto espaço de tempo superados, passando a ser o maior desafio o de encontrar os infectados realizando permanentes campanhas de alerta e testagem.

Estudos mostram que o atual tratamento apesar de extremamente caro é custo-eficaz já que evita despesas futuras com alguém que chegou a cirrose, precisando de internações, exames, consultas e até um provável tratamento de câncer de fígado ou um transplante, imagino que será ainda muito mais custo efetivo quando os preços dos medicamentos estejam a um valor acessível a todos.

Carlos Varaldo
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Atualização em 13 de abril sobre a Incorporação dos novos medicamentos orais no SUS

13/04/2015

Será no dia 6 de maio a reunião da CONITEC que vai tratar da incorporação no SUS e da publicação do protocolo de tratamento com os três novos medicamentos orais livres de interferon, sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir, para tratamento da hepatite C.

O Departamento DST/AIDS/HEPATITES do ministério juntamente com a CONITEC estão trabalhando de mãos dadas, em conjunto. Observei que realmente existe interesse de todos em se chegar quanto antes a aprovação do protocolo, procedendo a seguir a assinar os contratos de compras, receber os medicamentos e efetuar a distribuição aos estados e, na metade do ano os pacientes recebendo tratamento.

A evolução da ciência nas pesquisas na hepatite C anda a passos tão acelerados que poderíamos falar que o texto do protocolo a ser discutido já está defasado devido a novas descobertas, mas é impossível para todo para redigir um novo protocolo, pois se isso for feito, durante o tempo necessário ao novo texto estarão aparecendo outras descobertas e, novamente deveríamos parar tudo e recomeçar a discutir. Isso não teria fim, seria uma coisa eterna.

Por tanto, o melhor é não querer mudar nada, aprovar o texto atual e uma vez aprovado e com os medicamentos já sendo distribuídos aos estados passar a se incluir adendos ao protocolo, com as novas evidencias científicas que venham aparecer.

Também, acredito que em outubro, durante o Congresso da Sociedade de Hepatologia, esteja sendo publicado um consenso de tratamento da sociedade, já com as últimas descobertas científicas. Em geral o consenso é mais amplo nas opções de tratamento que o protocolo do governo. Os médicos terão dessa forma duas fontes de consulta para guiar e indicar o melhor tratamento dos pacientes.

Carlos Varaldo
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Os medicamentos foram aprovados na ANVISA. E agora?

06/04/2015 

Lamentavelmente a aprovação pela ANVISA aconteceu somente dois dias antes da reunião da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) realizada em 1 e 2 de abril, não dando tempo para entrar na pauta. 

A próxima reunião da CONITEC acontece em maio, nos dias 5 e 6, mas pode ser provável que uma reunião extraordinária seja convocada antes disso. 

Perguntamos a CONITEC sobre uma previsão de quando poderia acontecer a incorporação no SUS dos três medicamentos orais livres de interferon para tratamento da hepatite C e rapidamente recebemos o e-mail abaixo onde informam que existe prioridade na analise e que mesmo antes do registro na ANVISA já estavam sob analise. Estão cumprindo a promessa realizada em 4 de dezembro perante o ministro da saúde, quando levamos a bandeira a Brasília. 

A incorporação é coisa liquida e certa. Devemos ficar atentos e unidos e se por qualquer motivo alguém tentar manobras que possam dificultar à incorporação a mobilização deverá ser ainda mais forte que a realizada pela aprovação na ANVISA, melhor agora, que contamos com o apoio do Ministério Público Federal e do TJ/DF. 

Compartilho a seguir o e-mail recebido da CONITEC: 

Prezado Sr. Carlos, boa tarde!

Para uma incorporação no SUS, é necessário a realização de uma ampla avaliação e muitas vezes de grande complexidade. Esta avaliação deve considerar as evidências científicas, a análise da efetividade do novo medicamento ou tecnologia, não mais em relação a não tratar, mas comparada aos tratamentos já incorporados no SUS, de forma a demonstrar superioridade em relação às tecnologias já ofertadas no SUS. É necessária a análise também quanto à magnitude dos benefícios e riscos esperados, bem como o custo dessa incorporação e o impacto orçamentário e logístico que trará ao sistema.

Com relação aos medicamentos daclatasvir, sofosbuvir e simeprevir, é fundamental esclarecer que devem necessariamente ser administrados em associação com o medicamento sofosbuvir.

Estes medicamentos já estavam sob análise da CONITEC, antes mesmo de seu registro na ANVISA e estão sendo tratados com prioridade.

Estimamos que o processo de avalição destas tecnologias seja concluído brevemente.

Atenciosamente,

Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde DGITS
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos SCTIE
Ministério da Saúde MS

Esplanada dos Ministérios bl. G, sala 853
CEP 70.058 900 Brasília-DF
http://conitec.gov.br
+55 (61) 3315 2258 

Carlos Varaldo
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