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Já está disponível nas seções TRATAMENTO COM OS INIBIDORES DE PROTEASES e a de PROTOCOLOS da nossa página o "PCDT - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas" do Ministério da Saúde para tratamento da hepatite C com os inibidores de proteases no sistema público de saúde - SUS.
PROTOCOLO VERSUS CONSENSO
Os inibidores de proteases (IPs) já estão aprovados no Brasil pela ANVISA desde o final de 2011. Passados 16 meses é inexplicável que ainda as sociedades médicas não tenham realizado as recomendações de consenso para guiar os médicos no correto tratamento de seus pacientes ao utilizar os IPs.
EXPLICANDO: As recomendações de consenso das sociedades médicas são fundamentais, pois elas são redigidas de forma ampla em função do conhecimento cientifico, sendo por elas que deve ser guiado o tratamento. Os Protocolos para tratamento no sistema público de saúde são sempre diferentes, pois eles se destinam ao tratamento no sistema público, por tanto, devem considerar restrições orçamentarias e capacidade instalada de atendimento. Não faço criticas quanto a isso, pois é assim que funciona no mundo todo. Por lógica o Protocolo sempre será mais restritivo que a recomendação de consenso das sociedades médicas, pois o gestor público deve ter responsabilidade fiscal.
O Protocolo de tratamento no SUS restringe o tratamento para quem já evoluiu na fibrose para um grau F3 ou F4 (cirrose). Consensos já publicados em outros países recomendam o tratamento com os IPs também para uma fibrose F2. Acredito que se algum dia as sociedades médicas brasileiras redigem seu consenso seguiram as recomendações internacionais. EM TEMPO: Nenhum consenso recomenda utilizar IPs em pacientes F0 ou F1, pois a resposta terapêutica não é aumentada nesses casos.
CONSEQUÊNCIA: Ao autorizar o tratamento com os IPs no SUS para somente quem apresenta um agravamento do dano hepático certamente leva a judicialização.
Também o Protocolo exige que o tratamento dos pacientes seja realizado em centros referenciados, estando assim textualmente explicitado no Protocolo:
O manejo clínico dos pacientes com indicação de terapia tripla no SUS devera ocorrer nos serviços públicos com experiência no tratamento de pacientes com fibrose mais avançada, preferencialmente naqueles estabelecimentos que já são referencia no manejo de pacientes com cirrose hepática e que contam com adequada infraestrutura e recursos humanos, a saber:
- Unidade para internação hospitalar com atendimento de urgência/emergência;
- Equipe multidisciplinar mínima: médico, enfermeiro, farmacêutico e psicólogo e/ou assistente social;
- Fluxo para realização de HCV-RNA estabelecido com o laboratório que realiza o exame, a fim de garantir, em até 7 dias, os resultados que impactam na resistência ao IP;
- Unidade para estoque e dispensação da medicação para o tratamento recomendado, incluindo a disponibilidade de, pelo menos, um avaliador e um autorizador no serviço;
- Serviço de Tratamento Assistido (STA) ou equivalente, de acordo com as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Co-infecções, versão de julho de 2011, aprovado pela Portaria n° 221, de 13 de julho de 2011 - SVS/MS.
- Referência de dermatologia.
Aprovo e bato palmas para tão nobre intenção, mas como é de conhecimento de todos existe muita precariedade na maioria dos hospitais e a falta de pessoal é enorme, então fico na duvida se a estrutura obrigatória exigida realmente existe nos hospitais que foram referenciados pelas coordenadorias estaduais de hepatites. Como o protocolo fala em "equipe multidisciplinar" esses profissionais devem estar integrados no serviço, ficando disponíveis durante o horário de atendimento do paciente. O fato de esses profissionais fazer parte do hospital não pode ser considerado como parte da equipe multidisciplinar, pois os diversos serviços atendem em horários e até dias diferentes. Em caso de uma necessidade emergencial o profissional não estará disponível. Pior ainda, o que acontece se um paciente em tratamento passa por algum efeito adverso grave no final de semana? Existe algum médico de plantão? É dado o número de celular dos médicos atendentes? Ou o paciente deverá procurar um posto de saúde no qual não será encontrado nenhum conhecimento no tratamento?
Ainda, como fica o paciente que mora numa cidade onde nenhum centro médico foi referenciado? Ele vai ter que se deslocar. O hospital referenciado assume os gastos com passagem, refeições e eventuais noites de hotéis? Ou o paciente vai ter que requerer na prefeitura da sua cidade o TFD (Tratamento Fora do Domicilio) onde o valor que a grande maioria das prefeituras pagam como ajuda de custo para alimentação/pernoite de paciente do TFD é de somente R$. 25,75 por dia? Dá para um ser humano se alimentar e pernoitar? O resultado será que paciente pobre não vai poder aceder a o tratamento, somente quem puder assumir os gastos terá condições de deixar sua cidade.
Pior ainda, o paciente que hoje está sendo acompanhado durante anos por um experiente médico particular com o qual existe total confiança e empatia vai ter que procurar um dos centros referenciados para iniciar tudo de novo? Esses centros têm capacidade de absorver todo o fluxo ou como já estão superlotados estarão criando uma lista de espera?
Ficando pior ainda, quais são esses centros, onde estão localizados e qual é a capacidade de pacientes que podem atender? Isso deveria já deveria estar disponibilizado na página na internet do Departamento DST/AIDS/Hepatites, mas nada consta, assim, atualmente os pacientes não sabem onde podem receber tratamento e os médicos e hospitais não referenciados não sabem onde encaminhar os pacientes.
Os fluxos no papel ficam muito bonitos e empolgantes, mas o caminho a ser percorrido para eles funcionar como planejado na realidade é complicado e não deve ser abandonado ou deixado para depois. A imediata publicação dos Centros Referenciados por parte do ministerio da saúde se faz urgente e necessária para, também, que os próprios pacientes possam verificar se realmente estão equipados e funcionam como especificado obrigatoriamente no Protocolo.
MEU COMENTÁRIO FINAL
Até tudo funcionar e os infectados enquadrados no determinado no Protocolo possam ter acesso à atenção e cuidados necessários, o Grupo Otimismo estará disponibilizando gratuitamente nas próximas semanas um novo modelo de ação judicial para que o Juiz determine que o paciente que não conseguir vaga num dos centros referenciados possa ser tratado pelo seu médico que o assiste e acompanha atualmente, mas para tal o paciente deverá assinar um TERMO DE ESCLARECIMENTO E ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL no qual o paciente é ciente do teor do Protocolo e, portanto, isenta o médico e o sistema público de saúde de qualquer responsabilidade por efeitos adversos ou problemas que possam acontecer durante o tratamento, já que essa é uma decisão pessoal do próprio paciente.
Fonte:
Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com
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